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科技评审

《金匮玉函经》辨证论治概说

发布时间:2017-12-05 信息来源:网络 浏览次数: 【字体:

         “学以致用”。对于《玉函经》的学习和应用二者来说,学习是第一位的,祇有掌握了其精神实质才能在临床中运用自如。现在要学好《经》存在三大问题:第一是课本问题,中医院校都是统编教材,并且改名为《伤寒学》,其内容相当繁杂,加入了现代研究,套用西医病名,成了中西结合品,已失去了经典原样;第二,如果要学好明代赵开美复刻本,因年代久远,从竹简到传抄,加之从古至今社会的和人为的因素,其读本与仲景所撰次、王叔和收集整治、林亿校刊的版本相比,可能面目全非;其三:中医学之四大经典之一的《金匮玉函经》,由于古奥精深的文词难学难懂,还有所谓的疾病谱发生了根本变化,已经被束之高阁而成了选修课。用仲师的话来说,痛夫!哀乎!

        为此,笔者倡导与时俱进,拟用当代的思维方式,现代语言词汇,以中医学的最基本的人文科学内容,保持经典原貌,摒弃一切不实之词,从追溯《金匮玉函经》的思维渊源、指导思想,维护仲师思维方式和原旨,用事物与疾病的发生、发展、变化的规律,以唯物辨证法的理念、观点解读《金匮玉函经》,既要跳出六经辨证、六经传变的圈子,又要与阴阳、脏象、气血、津液等基础理论紧密结合,从实践中创立了《金匮玉函经》之辨证新说——

 

以唯物辨证法为指导

        中医学的观念与思维,理论与概念源自于中国传统文化。《易》和《内经》对《金匮玉函经》来说有着相同的思维渊源关系。如《金匮玉函经》之每篇篇题都以辨××病形证治开始。意在从辨入手,进行辨别、辩识、辩解。其内容具体到辨病、辨形、辨证,通过辩的手段,落实到治。由此可见《金匮玉函经》是运用古代的哲学观对伤寒杂病指导辨证论治的。《金匮玉函经》运用唯物辩证法观为全书的指导思想,尤以“矛盾的性质”、“质和量的变化”、“内因和外因”“现象和本质”等四个方面,具体体现在68条原文之中。

        一是:抓主要矛盾:“任何过程如果有多数矛盾存在的话,其中必有一种是主要的……”(《矛盾论》)

        辨证抓主要矛盾:《金匮玉函经》中“正”与“邪”这一对矛盾的运动把整个伤寒病程分为两大阶段六个时期。例:(太阳·2)、(阳明·1)、(少阳·1)三条为阳病阶段里邪盛的三个不同时期,分别命名为:太阳病、阳明病、少阳病:正邪相争发展变化到第二阶段—正虚时,如:(太阴·1)、(少阴·1)、(厥阴·1)三条为阴病阶段的太阴病、少阴病、厥阴病三个不同时期。

        论治针对主要矛盾:《金匮玉函经》在论治中密切观察几种症、形、证矛盾同时出现,首先解决主要矛盾,待主要矛盾解决,次要矛盾又上升为主要矛盾时,又调整治法再针对后来的矛盾。如:(太阳·37),先给予甘草干姜汤使已亡之阳得以恢复,再以重用芍药甘草汤,尔乃胫伸……

        立法处方处治主要矛盾。如:(太阳·48)“当以汗解,宜桂枝汤主之”;( 太阳·177)因胸膈痰阻,必吐之方可祛邪,“当吐之,宜瓜蒂散”;( 太阴·5)“以其藏有寒故也,当温之……”

        二是:突出量和质变规律:《金匮玉函经》中之病变过程中同样饱含着量变和质变。(太阳·8)、(太阳·10)、(太阳·14)三条中的一日、三日、七日为量变;其“脉若静”为质未变;如果“颇欲吐,若烦躁,脉数急”此已由量变导致质变……

        三是:重视内因起决定作用:唯物辩证法认为:“事物发展的根本原因,不是事物的外部而是在事物的内部”……(《矛盾论》)。如:(太阳·1)“夫病有发热而恶寒者,发于阳也。不热而恶寒者,发于阴也”。其阴、阳乃内在因素,由“阳”决定了其症发热恶寒,由“阴”决定了无热恶寒……

        四是:善于透过现象看本质:“唯物辨证法……就是在于指导人们透过事物的现象,把握其内在的本质”。此论正如:《灵枢·本神》所曰:“视其外应,以知其内脏,则知其所病矣。”现代与古代的哲理不谋而合。几乎《经》的绝大多数病、症、证都包含着现象和本质的两个方面。但其中起指导作用的方法,如:识别真假:(太阳·17)……;把握现象:(太阳·135)……;分析对比:(阳明·25)……;药物试探:(阳明·32)……。“辩证唯物论之所以为普遍真理,在于经过无论什么人的实践都不能逃出它的范围”(《实践论》)。然而,《论》对伤寒杂病的复杂多变的病因界定为——

 

三因学说论病由

        《玉函经》与《金匮》乃一书所分,仲景所著。《金匮》的原文应为《伤寒杂病论》所共有的学术体系。据查,有相当部分条文应划为《经》之中。本节引《金匮·脏腑经络先后病脉证第一》之:“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物……若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。千般灾难,不越三条:一者,经络受邪入脏腑为内所因也。二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也。三者房室金刃,虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”仲师以此说明三点:一是人与自然息息相关;二是人的身体素质与疾病的关系;三是将人之疾病高度概括为内、外、不内外三个方面,成为中医传统的三因学说。

        《金匮玉函经》中原文联系临床实践,广泛运用三因说明其致病之因。如:“太阳病,发热汗出而恶风,其脉缓,为中风”( 太阳·4)。“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,其脉阴阳俱紧者,为伤寒”( 太阳·6)。“……寒在骨髓,热在皮肤;……热在骨髓,寒在皮肤也”( 太阳·17)。以及阴阳易(差后·1);劳复(差后·2);食复(差后·7)……。

        《论》既强调外因通过内因起作用,又认识到同样的外因发生各不同的症状表现。由此,《金匮玉函经》中对于伤寒各个时期病、形、证,后人予以六经辨证,而事实上无文字依据,故认为--

 

六经非经  实为六病

        要追溯首次提出六经辨证是什么时代、什么人、在哪一本书中提出,无从考证。大凡界定一个辨证纲领,总要有几点依据,如果没有价值,祇是玩文字游戏,大没有必要。笔者认为六经辨证祇是一个空架子,无一点实际意义,其理由:①从宋刻《论》序中,祇有“王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用……惟王叔和能学之……校定张仲景《伤寒论》十卷,总二十二篇,证外合三百九十七法……。”既没有暗示,又没有明指,更没有论及六经的字迹;②所谓张仲景原序祇有“乃勤求古训,博采众方……并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷……。”仲师自己亦未提示六经;③《金匮玉函经》中历代医学家提出的属六病提纲范畴的20条原文,祇提××之为病,或命为××病及转属××病,并无六经之说;④《金匮玉函经》中共有论阴阳的214条原文,其中称病者140条,并以太阳、阳明、少阳……等冠以原文之首,无××经之称;⑤阅全部《金匮玉函经》之原文有“经”字者仅14条,其经之含义有四:六病有可能按预计日期、顺序而传;经过之意;经水适来适断;附子有温经作用,除此并无它意;⑥《论》中有引《素问·热论》之“伤寒一日,巨阳受之……六日,厥阴受之……。”以上六点均可说明以‘六经’命名辨证纲领,无文字依据。若是想借《内经》之意,其两者之实质(症状表现)完全不符。若是出于一个假设的一个经度,却没有纬度;若是出于八纲的升华,高于八纲,大没有必要,因为八纲是以阴阳为总纲,六经亦分属于阴阳;若说是脏腑、经络、气化的有机结合,其结合只能说是结合,并不是六经本身,更不是实质,祇是一个徒有虚名的综合体的空头名称而已。正如恽铁樵所说:“《伤寒论》……而第一难解之处亦为六经……。”其实,‘六经’之说祇是历代名家之臆想、发挥、假借、或是学习的体会和延伸而已,并非仲师之本意、原旨。

        从另一点来看,《金匮玉函经》与《金匮》是自一本书而人为的分割,是张仲景所撰,学术观点是同出一辙,不可能《《金匮玉函经》是六经辨证,《金匮》又是脏腑辨证。因此,综上所述,既可以否定‘六经辨证’,又可界定实为“六病分证”。其分证祇是已知已见的病、脉、形、证表现,而他们之间都存在着内(潜)在的关联,由此《金匮玉函经》中之病变呈现出——

 

四种规律传变

        人体和疾病是一对矛盾;疾病和脏腑、经络是一对矛盾。由于人是生活在大自然,因而人与自然息息相关,自然界的变化会使人生疾病。《内经》云:“正气存内,邪不可干。”然而“邪气盛则实,精气夺则虚,邪之所凑,其气必虚。”矛盾存在于一切事物的发展过程中,由于一切客观事物本来是互相联系的和具有内部规律的。人和疾病,疾病和脏腑经络是正与邪在不断的矛盾运动着。因此,张仲景在大量的临床实践中掌握了第一手资料,把伤寒六病的发生、发展变化、负概念(假设 、无)以及误治、坏病、合病、并病都了如指掌,将所出现的六个证候群划分为阳病、阴病两大阶段、六个时期、相应的按着疾病与体质的内在的互相联系之路径和规律,由外向内、由表及里或者呈现出矛盾的互相转化而由内向外、由里达表的四种规律传变:

        ①正向轨道传:例:(太阳·9)“伤寒,其二阳证不见,此为不传。”(少阳·6)“伤寒六七日,无大热,其人躁烦,此为阳出入阴也……。”由此,可知其病由表入里。可谓按经络次序相传,亦谓之循经(顺)传。

         ②逆向轨道传:例:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴;……(太阴·6)。”“……太阴身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日便坚,为属阳明。(阳明·9)。”本二条乃提示寒热可以演变,虚实可以转换,由阴出阳,为之逆传之例。

        ③跳跃式相传:分为两种趋向:其一、例:(太阳·67)“下之后,复发其汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静……脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”是少阴元阳受损之脉象,日躁夜静是阴阳离决,元阳欲脱之征,本条承上条(太阳·66)为内外俱虚,乃误治之后,外(表)已虚,又导致里虚,太阳之里少阴也,故从里直救回阳。故传统称之为表里(运气)传。与越经传同义。其二、例:(太阳·72)“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。”既说明表证已罢,又其人中气素虚。(太阳·173)“太阳病,外证未除,而数下之,遂挟热而利不止,心下痞坚,表里不解者,桂枝人参汤主之。”此乃外证未除而数下之,中气大伤,邪实正虚,乃助正达邪之法。二条均为太阳表邪内传太阴,传统称之为越经传。

        ④ 跨越式相传:例:(太阴·5)“自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”(少阴·2)“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也……。”前者为伤寒直中太阴,起病即见吐利;后为直中少阴之心烦欲寐,二者均为其病邪跨越三阳阶段而直传。六病之间彼此相传,变化多端,首当——

 

辨证求本别阴阳

        《易》有太极,是生两仪,太极者,道也。两仪者,阴阳也。《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求其本。”从《易》之阴爻,阳爻顺着一定规律叠加、重复、错位而成卦,这不仅是为了占卜所求之事,物分吉凶,更加能体现古代阴阳之代表和所提出的乾坤精神,也是中华民族的根本思维方式。从《内经》所述之阴阳是经过沿袭、借用的阶段,终于跳出了八卦圈子,给中医学赋予了新的含义,新的内容,新的用途。《金匮玉函经》既继承了《内经》的阴阳学说,而更加延伸发挥得淋漓尽致。

        《金匮玉函经》中所提到的阴23条原文、阳42条原文。以65条原文中直接指明的有脉象、证名、病位之不同;加之太阳病75处、阳明病61处,少阳病12处,太阴病11处,少阴病55处,厥阴病5处和阴阳易,共计283处,可以说从文字上以阴阳贯穿全书,同样可以称为以阴阳学说统治着《金匮玉函经》的方方面面,为《金匮玉函经》之辨证论治奠定了不可抹煞之本,具体运用阴阳学说的对立制约、依存互根、消长转化、动态平衡为对立统一思维,包括了生理、病理、诊断、治疗,构筑了一个中医辨证逻辑体系。因而,揭示了——

 

辨气血病形证并治

        气血是人体生命的最基本物质,气血充足则身体安康。伤寒杂病亦能导致气血紊乱,而百病丛生。《金匮玉函经》中涉及气血病脉证者计104条原文,先后出现了31种各类不同的与气血相关的病、形、证,占整个原文四分之一的篇幅,很值得把它归纳起来,作为《金匮玉函经》之辨证新法之重点予以论述。气之可分为正、邪两个部分。正气泛指人体脏腑的一切机能活动,它具有代表生命的兴衰和存亡。厥利·3条指出:“食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈……。”反之,“凡厥逆者,当不能食,今反能食者,恐为除中……”然而仲师十分重视脾胃之气、营卫之气、阴阳之气的强弱、和谐、顺接、退还、拂郁、滞留和内陷等……邪气等一切危害机体的致病因子,《金匮玉函经》中(太阳·46)条云:“伤寒表不解,心下有水气,咳而发热……。”直指因水气而致,还有火气、客气等,广论其气病之见证与病机。

        血液的运行起着灌注和滋养脏腑、经络、四肢百骸,受着气的推动、温煦、固摄等,可谓气为血帅,血为气母,气为载体,血为载物,形影相随,循环无端。《金匮玉函经》中在47条原文中指出16种与血有关的病、形、证,主要分为失血性和非失血性两大类病证。在失血病、形中,《金匮玉函经》再三告戒后人,有自愈和不可汗的禁忌,如(太阳·92)“疮家虽身疼痛,不可攻其表,汗出则痉。”以及辨治不可吐、不可下、不可灸、不可治呕的禁忌。非失血性中以蓄血、瘀血为重点,如(阳明·58)“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血……。”由于津血同源,故《金匮玉函经》以——

 

津液学说论存亡

        津液泛指人体内一切水液,由于它分布于经脉内外、滋润肌肤、濡养关节、脑脊骨髓、孔窍。因和血都源于饮食的精气,且相互资生,相互作用,故《灵枢·营卫生会篇》有“夺血者无汗,夺汗者无血”之说。因此,祖国医学称之为津液学说。《金匮玉函经》中45条原文广论津伤液耗病形证治,其导致津伤液耗不外乎三个方面:

        热灼津伤:例:(阳明·1)“阳明之为病,胃家实是也……。”是因里热炽盛,致津伤液耗,或邪热由表传里,或邪热与胃肠中宿食、糟粕相结……。

        大汗耗液:例:(阳明·37)“阳明病。其人多汗,以津液外出,胃中躁,大便必坚,坚则谵语……。”这样里热极盛,既灼津,又迫汗外出。

        火迫灼津:例:(阳明·25)、(太阳·118)、(太阳·12)……误治再汗、火劫大汗以及“重发其汗,而复下之”同时耗津的(太阳·148)条;汗、下、亡津液转变为阳明病的(阳明·3)条……。由此,仲师分别采取辛凉清热、苦寒泻热、咸寒软坚、急下存阴(津)、益气补液(津)等救治法,以求得一分津液,获得一分生机。

        然而,《金匮玉函经》中关于肺之治节、脾之转输、三焦决渎、膀胱气化等上下失司,关乎——

 

水液代谢辨治贯彻始终        

        水液在人世间是非常重要的生存物质,在生物、在大地、在空间不可缺少。然而,人之生理是“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散津,上归于肺……下输膀胱,水津四布……。”一旦发生障碍,即:咳喘、发热、头眩、水逆、脾约等症见。《金匮玉函经》中有23条原文对水液所致病症从五个方面辨证:

        例一:太阳·46“伤寒表不解。心下有水气,咳而发热……。”此本为水饮内停,水寒相搏,邪无出路,上攻于肺咳、热、喘等以及一系列或然之症,主以小青龙汤……。

        其二:“太阳病。脉浮而动数……表未解也,医反下之……但头汗出,其余无汗……小便不利,身必发黄(太阳·145)。”此为表不解而误下之,水(湿)热不能从汗外解。又不能从溺而出,湿热内蒸,势必发黄。

        三是:脾肾阳虚,寒凝水停:例:(太阳·89)“太阳病。发其汗而不解,其人仍发热,心下悸,头眩身瞤而动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

        四是:太阳·79“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐,此为水逆……。”此乃水饮内蓄,并非津伤口渴而为水津不布之象,主以五苓散化气行水。

        五是:阳明·68“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相博,大便则坚,其脾为约……。”今为脾失转输,约束其津不得四布所致……。

        本文从开头至此,言犹未尽,但也能读出一些眉目了,大致可以说明六个方面:①继承了《金匮玉函经》的原意和宗旨;②对《金匮玉函经》409条原文无一遗漏的提到和重温;③以唯物辩证法观对《金匮玉函经》实事求是的进行了较系统的探索和辩论;④提出了以哲理作为《金匮玉函经》的指导思维方式,揭示了伤寒杂病的病由—三因学说;⑤否定了‘六经’,界定了‘六病’和四种传变规律;⑥论述了求本(阴阳)、气血、津液、水液代谢等新的伤寒杂病辨证法则。

 

 

 

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